审批（核准）

机关

立项日期

投资规模

建设时间

建设单位

（法人）

设计单位

主    要

施工单位

主    要

监理单位

计划档案

验收日期

计划竣工

验收日期

联 系 人

联系电话

地址/邮编

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申请单位

自检意见

                      （单位盖章）

                      年    月    日

验收组织

单位意见

                      （单位盖章）

                      年    月    日